Сальчанам рассказали, что конкретно обеспечивает полис ОМС

by admin | 10.04.2018 3:10 пп

Подробно об обязательном медицинском страховании участникам семинара рассказала эксперт страховой компании

О бесплатной медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, видах бесплатной и платной медпомощи говорили на очередном занятии школы пациента, которое прошло в Сальской межпоселенческой центральной библиотеке. Организатор школы — общественный уполномоченный эксперт в Ростовской области общероссийской общественной организации инвалидов, больных рассеянным склерозом, Алла Сугоняева. Ведущая семинара – начальник отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Ростов-Медицина» Татьяна Фишман. Мы приводим ее ответы на вопросы сальчан.

Не терять время

— Почему жалобы пациентов иногда рассматриваются слишком долго?

— Мой отдел занимается защитой прав застрахованных и их информационным сопровождением. Мы работаем с вашими обращениями, поступившими по телефону, на сайт и на электронную почту, письмами по почте. И, к сожалению, бывает, что обращения приходят к нам слишком поздно, чтобы мы успели что-то сделать. Дело в том, что когда вы первым делом пишите письмо президенту или в прокуратуру, вместо того, чтобы напрямую обратиться к нам, вашу жалобу переадресовывают Минздраву, дальше — спускают в областной Минздрав, оттуда — в территориальный фонд ОМС, и только после — на место. И всё это отнимает драгоценное время. Были в моей практике случаи: пока жалоба дошла до места, застрахованные умирали.

Поэтому при возникновении спорных ситуаций, пожалуйста, не тяните время, а сразу звоните в страховую компанию. Для застрахованных в ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Ростов-Медицина», телефон круглосуточного контакт-центра 8(863) 232-34-32. С 9 до 18 часов вам ответят специалисты из Ростова, в другие часы звонок переводится на Москву, и там вам тоже ответят специалисты с высшим медицинским образованием.

Мы работаем с медицинскими организациями: решаем вопрос на уровне руководства или же начмеда, заведующего поликлиникой. Порой Минздрав сам рассматривает дела, иногда в параллели с нами, а некоторые передает нам.

Не тот случай

— Мой вопрос не решился после звонка на «горячую линию». Почему?

— Не всегда претензии застрахованных оказываются правомерными. Вот пара примеров. Звонила женщина и сердито говорила, что ее ребенку не дают справку на получение санаторно-курортного лечения по показаниям. Основывалась она на том, что пять лет назад физиотерапевт на приеме сказала, что у ребенка сколиоз. После этого замечания мама не обращалась с жалобой на сколиоз к педиатру, и диагноз не был подтвержден. Как же врач без каких бы то ни было документальных оснований может дать требуемую справку? Если же при вас доктор вклеил в карточку документальное основание для выдачи справки, а сам ее вам не выдал — тогда это повод обратиться к руководству учреждения или в страховую компанию.

Еще пример. Застрахованная жалуется, что ей не дают направление на высокотехнологичное исследование. При этом предъявляет целый пакет документов о медпомощи в Москве, и заключения гласят, что она в этом исследовании действительно нуждается. Запрашиваем меддокументацию из поликлиники, а там этих документов нет. «Я им специально не давала свои выписки. Пусть сначала выпишут направление». Но она же не показала врачу, что у нее ухудшение.

Не записано — не было

— А если нужно заменить сустав? И становишься в очередь на квоту. А квот в нашем регионе нет, зато есть, например, в Санкт-Петербурге? И в какое медучреждение лучше обратиться?

— За квотное обеспечение отвечает Минздрав, и в страховой компании не будет данных о том, где квоты есть. Также представители страховой компании не могут давать оценку лечебно-профилактическим учреждениям. Зато на сайте территориального фонда можно найти итоги рейтинга, который подводится по количеству обращений и обоснованных жалоб на каждое ЛПУ.

— Мне назначили пройти высокотехнологичное исследование в Ростове и записали в очередь еще в прошлом году. До сих пор жду…

— Если вам не дали направления с печатью ЛПУ, то запись в какой-то внутренний журнал направлением не является.

Если у вас имеются выписки из областного медучреждения, где вам рекомендовано проходить высокотехнологичное исследование, их копии должны быть подшиты в карточку в муниципальном ЛПУ. И рекомендации вышестоящей организации должны выполняться. Бывали в моей практике случаи, когда приходилось рекомендовать пациентам передавать копии выписок из областных ЛПУ под подпись с актом приема-передачи.

Конечно, если вопрос не решается в вашем медучреждении, это повод позвонить в страховую компанию, где вам помогут разрешить ситуацию.

Место карты — поликлинике

— В поликлинике не дают на руки амбулаторную карту. А мне перед госпитализацией нужно посетить нескольких врачей за один день. Разве медсестры будут успевать переносить мою карту из кабинета в кабинет?

— Правильно, ваша карта должна находиться в ЛПУ и на руки пациенту не выдается. Вы можете ознакомиться с записями, снять ксерокопии, написав заявление на имя заведующей поликлиникой. И если пришло время вашего приема по талону, вы заходите в кабинет, а карты там нет, вас все равно должны принять.

А если вашу карту потеряли – это тоже повод позвонить в страховую компанию. Если карту не найдут, мы сможем только восстановить из реестра часть посещений — все, которые подавались на оплату в страховую организацию. К сожалению, результаты анализов восстановить будет нельзя.

Также мы помогаем с госпитализацией. К нам обращаются родные умерших застрахованных, когда не согласны с действиями медиков. И страховая компания проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. В последней задействованы врачи-эксперты.

— Случай был несколько лет назад. Врач назначила мне лечение, но больничный не дала: «У вас же на работе нет тяжелого физического труда, попробуйте высидеть рабочий день. Будет невмоготу — приходите, выпишу больничный».

— Вы сами видите, что вас уговаривали. Больничный минимум на три дня вам должны были выписать. Не могу судить о причинах отказа, но он был неправомерен.

Заявление на прикрепление

— Я лечилась у одного терапевта, а однажды мне сказали в регистратуре, что теперь на моем участке есть свой доктор, и талон дадут только к нему.

— Всё верно. Вы можете пойти к заведующей поликлиникой и написать заявление на прикрепление к другому врачу в рамках одной медорганизации. Причем заявление должен заверить сам врач, потому что если вы живете в другом конце города, ему будет сложно добираться к вам на вызов на дом. Можете в заявлении дописать, что не претендуете на посещение на дому, это дает больше шансов прикрепиться.

— Я из Сальска, живу в Азове. Когда пришла становиться на учет в женскую консультацию по поводу беременности, меня отказались принимать и сказали: «Езжайте в Сальск. Вы там прописаны, за вас там деньги получают».

— У вас есть полис, который действует на территории всей Российской Федерации. И если вы нуждаетесь в медицинской помощи в другом регионе, там еще возникают трудности, то на территории вашего региона таких проблем быть не должно. Пишете на имя заведующей ЛПУ заявление на прикрепление к медучреждению по месту проживания. И больница в Азове направляет в страховую компанию отчет об оказании медпомощи, оплата в другое учреждение не уйдет. Даже если пациенту из Волгограда понадобится медицинская помощь в Сальске, он имеет право ее получить. А больница получит оплату чуть позже, чем при лечении человека из своего региона. Если вы приезжаете в другой регион надолго, могу порекомендовать прикрепить полис по месту проживания в офисе страховой компании.

Бесплатно — в платном

— В Ростове, Таганроге и других городах можно получить направление, например, на УЗИ вен нижних конечностей, не в государственном лечебном учреждении, где огромные очереди, а в частных клиниках. Можно ли так попасть на прием к врачу, пройти исследование в Сальске?

— Пройти бесплатно исследование в частном лечебном учреждении возможно, если оно работает в системе обязательного медицинского страхования. В таком случае, доктор в муниципальной поликлинике может дать направление на исследование или на лечебную физкультуру. Узнать, какие учреждения работают в системе ОМС можно на сайте областного Минздрава и территориального фонда ОМС Ростовской области (на данный момент в Сальске в системе ОМС работают Центральная районная больница и узловая железнодорожная больница — прим. ред.) Эта информация может пригодиться сальчанам, которые живут в крупных городах нашего региона.

Кристина Круговых

salskews.ru

Source URL: https://salsknews.ru/salchanam-rasskazali-chto-konkretno-o/

---